RỐI LOẠN HOẢNG SỢ (Panic disorder)

  1. Rối loạn hoảng sợ

Rối loạn hoảng sợ đặc trưng bởi các cơn hoảng sợ có tính chất kịch phát. Cơn hoảng sợ xuất hiện đột ngột, sợ hãi vô cùng mạnh mẽ. Bệnh nhân có cảm tưởng sắp chết, cho rằng mình bị nhồi máu cơ tim, bị phát điên hoặc mất kiểm soát bản thân. Cơn hoảng sợ kịch phát thường haytái phát, mỗi cơn kéo dài 5-20 phút, nhưng đôi khi có thể kéo dài tới 1 giờ.

 

Hãy liên hệ với PKBSCK2 Nguyễn Văn Cầu để được khám và điều trị sớm:

– Bác sĩ uy tín, nhiều kinh nghiệm           – Không cần đi lại nhiều (khám bệnh online)

– Chọn bác sĩ thăm khám theo yêu cầu  – Chăm sóc, tư vấn, trị liệu đến khi khỏi bệnh

– Chi phí hợp lí                                              – Tiết kiệm thời gian     

GẶP BÁC SĨ     0913.941.291

 

  1. Dịch tễ học

Rối loạn hoảng sợ là một bệnh tâm thần khá phổ biến. Tỷ lệ bệnh trong dân chúng là 1,6%. Phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam. Nhóm tuổi có tỷ lệ bệnh cao nhất là 25 – 45, tuy nhiên bệnh có thể gặp ở cả những người có tuổi cao hơn nhóm tuổi trên.

  1. Bệnh sinh

3.1. Hệ thống giao cảm

Trong nhiều năm, người ta cho rằng cơn tấn công hoảng sợ là do rối loạn hệ thống thần kinh beta adrenergic gây ra. Tuy nhiên nồng độ epinephrin huyết tương không đặc hiệu cho cơn tấn công hoảng sợ, hơn nữa cũng không có thuốc ức chế beta adrenergic nào có hiệu quả làm mất cơn tấn công hoảng sợ, ví dụ tiêm cho bệnh nhân sodium lactat để gây ra cơn hoảng sợ, sau đó tiêm tĩnh mạch propranolon liều đủ gây ức chế hoàn toàn beta adrenergic ngoại vi, nhưng cơn hoảng sợ vẫn không mất đi.

3.2. Hệ thống GABA benzodiazepin

Các thuốc benzodiazepin như đã biết đều có hiệu quả cao điều trị với rối loạn hoảng sợ. Ở những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ đều có sự giảm số lượng các thụ cảm thể benzodiazepin ở hồi hải mã, thuỳ trước trán.

So với người bình thường bệnh nhân có cơn hoảng sợ có nồng độ GABA ở vùng chẩm giảm 22%.

3.3. Hệ thống serotonin

Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin thì chữa được cơn hoảng sợ. Các thuốc này tác động bằng cách làm giảm độ nhậy của não với hoảng sợ thông qua tác động lên nhân đỏ, ức chế hoạt tính của noradrenergic.

3.4. Trục dưới đồi, tuyến yên, thượng thận (HPA)

Trục này là trung tâm đáp ứng với stress của cơ thể, trong đó rõ ràng là rối loạn hoảng sợ gây ra bởi các sự kiện stress mạnh mẽ sẽ ảnh hưởng đến trục này. Tuy nhiên, trục HPA không gây ra rối loạn hoảng sợ có đáp ứng cortisol trong rối loạn hoảng sợ được tạo ra bởi lactat, nhưng chỉ có vai trò với lo âu hoặc trạng thái stress, chứ không có vai trò gì với cơn hoảng sợ kịch phát.

3.5. Vai trò của sodium lactat gây ra cơn hoảng sợ

Người ta nhận thấy, những người có rối loạn lo âu thì có nồng độ lactat trong máu cao khi vận động so với người bình thường. Khi tiêm tĩnh mạch dung dịch sodium lactat cho bệnh nhân rối loạn lo âu, hầu hết các bệnh nhân này sẽ xuất hiện cơn hoảng sợ kịch phát trong khi tiêm. Trong khi đó, ở nhóm chứng với người khoẻ mạnh thì không có cơn hoảng sợ kịch phát khi tiêm sodium lactat.

3.6. Giả thiết tăng độ nhậy cảm với CO2

Bệnh nhân rối loạn hoảng sợ cho thở hỗn hợp không khí có chứa CO2 sẽ gây ra cơn hoảng sợ kịch phát như là bệnh nhân hoảng sợ được tiêm sodium lactat vào tĩnh mạch.

Thật ra, sự tăng thông khí ở bệnh nhân không phải là nguyên nhân gây ra  cơn hoảng sợ kịch phát, mà chính là do CO2, lactat và bicarbonat gây ra. Các chất này khi vào cơ thể đều được chuyển hoá thành CO2, CO2 dễ dàng đi qua hàng rào máu não, tác động lên thân não, gây ra tăng thông khí và cơn hoảng sợ kịch phát.

 

3.7. Gen di truyền

Nghiên cứu các gia đình và người sinh đôi bị rối loạn hoảng sợ cho thấy đây là một bệnh chịu ảnh hưởng của gen di truyền. Ở người bình thường, tỷ lệ bị bệnh rối loạn hoảng sợ là 2,3%, nhưng ở gia đình có một người bị rối loạn hoảng sợ thì tỷ lệ bị bệnh của những người còn lại trong gia đình là 24,7%. Ở người sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ bị bệnh gấp 5 lần cao hơn những người sinh đôi khác trứng.

  1. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

4.1. Chẩn đoán

Nên sử dụng tiêu chuẩn của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM IV) để chẩn đoán vì các tiêu chuẩn ở đây rất rõ ràng, dễ hiểu.

Tiêu chuẩn của DSM IV cho cơn hoảng sợ kịch phát có một giai đoạn sợ hãi hoặc khó chịu rất mạnh mẽ, với 4 (hoặc hơn) triệu chứng trong các triệu chứng sau xuất hiện và phát triển nhanh chóng trong khoảng 10 phút.

1/ Mạch nhanh, đánh trống ngực.

2/ Ra nhiều mồ hôi.

3/ Run tay, run chân.

4/ Cảm giác nghẹt thở.

5/ Cảm giác thở nông.

6/ Đau hoặc khó chịu ở ngực.

7/ Buồn nôn hoặc đau bụng.

8/ Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng.

9/ Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách.

10/ Sợ mất kiểm  soát và phát điên.

11/ Sợ chết.

12/ Cảm giác chết lặng.

13/ Lạnh cóng hoặc nóng bừng.

Có rất nhiều triệu chứng cơ thể như mạch rất nhanh, đau ngực hoặc khó chịu ở vùng trước tim, cảm giác ngạt thở hoặc thiếu không khí, chóng mặt hoặc mất thăng bằng, cảm giác mất thực tế (giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách), tê liệt, nóng hoặc lạnh cóng, ra nhiều mồ hôi, run chân, tay hoặc run toàn thân. Căn cứ vào sự  có mặt của ám ảnh sợ khoảng trống mà người ta chia hoảng sợ thành 2 loại: hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống và hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống.

Ám ảnh sợ khoảng trống là bệnh nhân sợ những nơi có khoảng trống rộng, những nơi xa lạ, không có chỗ thoát hoặc không có người giúp đỡ bệnh nhân. Ví dụ bệnh nhân sợ đi ra chợ, đi ra phố, sợ đi qua cầu một mình…

 

Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho rối loạn hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống:

  1. Cả tiêu chuẩn 1 và 2.
  2. Tái phát các cơn hoảng sợ không mong muốn.
  3. Có ít nhất 1 cơn hoảng sợ trong 1 tháng với 1 (hoặc hơn) các biểu hiện sau:

a/ Lo lắng bền vững về các yếu tố gây hoảng sợ.

b/ Lo lắng về hậu quả của cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).

c/ Thay đổi rõ ràng trong hành vi liên quan đến cơn hoảng sợ kịch phát.

  1. Có ám ảnh sợ khoảng trống.
  2. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng thuốc, ma tuý, hoặc một bệnh thực tổn (cường giáp).
  3. Cơn hoảng sợ kịch không phải là bệnh tâm thần khác như ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho rối loạn hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống

  1. Cả tiêu chuẩn 1 và 2.
  2. Tái phát các cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn.
  3. Có ít nhất có một cơn hoang sợ trong 1 tháng với ít nhất 1 (hoặc hơn) các biểu hiện sau:

a/ Lo lắng bền vững về các yếu tố gây hoảng sợ.

b/ Lo lắng về hậu quả của cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).

c/ Thay đổi rõ ràng trong hành vi liên quan đến cơn tấn công hoảng sợ.

  1. Không có ám ảnh sợ khoảng trống.
  2. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng thuốc, ma tuý) hoặc một bệnh thực tổn (cường giáp).
  3. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là bệnh tâm thần khác như ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.

Theo DSM-IV, chẩn đoán cơn hoảng sợ được đặt ra khi bệnh nhân đã có tái phát nhiều cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn và trong một tháng tiếp theo có lo âu bền vững hoặc thay đổi hành vi rõ rệt.

Bình thường, khi khởi phát cơn hoảng sợ kịch phát, bệnh nhân bị thu hút vào các dấu hiệu bình thường của cuộc sống khi tim đột nhiên đập nhanh và không thể thở bình thường. Cảm giác phát điên, đau đầu và tin rằng mình sẽ chết.

Thông thường, sau cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên, bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu, họ được làm nhiều xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây ra hoảng sợ (đó là điện tim, điện não, X quang, xét nghiệm máu…). Nhìn chung, khi không thấy có gì bất thường trong các xét nghiệm này, bệnh nhân hình thành dần kinh nghiệm về cơn hoảng sợ kịch phát.

Hầu hết bệnh nhân đều có lo âu và ám ảnh xa lánh ở các mức độ khác nhau như là hậu quả của kinh nghiệm về cơn hoảng sợ. Khi đó, bệnh nhân thường xuất hiện và phát triển ám ảnh sợ khoảng trống, như thế chẩn đoán sẽ là hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống.

Hình ảnh lâm sàng của ám ảnh sợ khoảng trống rất đa dạng, có nhiều loại sợ hãi khác nhau và có nhiều hành vi xa lánh. Triệu chứng chính của bệnh là: sợ đi ra khỏi nhà (bệnh nhân không dám đi ra khỏi nhà một mình), sợ phải ở một mình, sợ đi ra khỏi nhà đến những chỗ khó được giúp đỡ, những khoảng trống, những nơi xa lạ với bệnh nhân.

Người có ám ảnh sợ khoảng trống thường không sử dụng được phương tiện giao thông công cộng (xe buýt, tàu, tàu điện ngầm, máy bay), nơi đông người, rạp hát, thang máy, quán ăn, siêu thị, cửa hàng, đi du lịch xa nhà. Nếu ám ảnh sợ khoảng trống nặng, bệnh nhân không thể rời khỏi nhà, thậm chí không dám ở nhà một mình.

 

Hãy liên hệ với PKBSCK2 Nguyễn Văn Cầu để được khám và điều trị sớm:

– Bác sĩ uy tín, nhiều kinh nghiệm           – Không cần đi lại nhiều (khám bệnh online)

– Chọn bác sĩ thăm khám theo yêu cầu  – Chăm sóc, tư vấn, trị liệu đến khi khỏi bệnh

– Chi phí hợp lí                                              – Tiết kiệm thời gian     

GẶP BÁC SĨ     0913.941.291

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn hoảng sợ cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tâm thần nội sinh và các rối loạn tâm thần thực tổn khác.

– Bệnh nhân trầm cảm: ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ nhìn chung không có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như trong trầm cảm; bệnh nhân thường than phiền khó vào giấc ngủ chứ không than phiền thức dậy sớm và không mất cảm giác ngon miệng; giao động khí sắc trong ngày cũng ít gặp ở rối loạn lo âu. Đặc điểm hay gặp nhất ở bệnh nhân rối loạn lo âu là không mất thích thú, điều luôn có ở bệnh nhân trầm cảm.

– Một số bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc bình thần cũng có các cơn hoảng sợ, nhưng những bệnh nhân này sau khi cai rượu, thuốc thì các cơn hoảng sợ cũng mất đi.

 

– Cần phân biệt cơn hoảng sợ với rối loạn stress sau sang chấn: bệnh nhân rối loạn stress sau sang chấn phải có tiền sử chấn thương tâm lý và có hành vi xa lánh các tình huống gợi lại chấn thương.

– Các bệnh lý van tim cũng gây ra cơn hoảng sợ: cần nghe tim và siêu âm tim để loại trừ bệnh lý van tim.

– Đôi khi cần phân biệt giữa cơn hạ đường huyết và rối loạn hoảng sợ: các bệnh nhân hạ đường huyết đều có cảm giác đói cồn cào, ra nhiều mồ hôi, thể trạng béo, nên làm xét nghiệm đường huyết để loại trừ cơn hạ đường huyết.

  1. Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển của rối loạn hoảng sợ nếu không được điều trị sẽ rất khác nhau. Hiện tại, chưa có cách nào biết được bệnh nhân sẽ phát triển ám ảnh sợ khoảng trống hay không. Rối loạn hoảng sợ tiến triển dao động và có thể tự lui bệnh sau vài tháng đến vài năm từ khi có cơn hoảng sợ. Đặc biệt, một số ít bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong hàng chục năm.

 

Theo dõi trong 7 năm các bệnh nhân rối loạn hoảng sợ được điều trị chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân tiến triển tốt. Tuy nhiên có một số yếu tố tiên lượng xấu, bao gồm: cơn hoảng sợ mạnh mẽ, có ám ảnh sợ khoảng trống, thời gian bị bệnh kéo dài, có trầm cảm phối hợp, sống đơn độc hoặc đã ly dị, tầng lớp thấp của xã hội… Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sau 5 năm điều trị 34% số bệnh nhân khỏi bệnh, 46% còn một ít triệu chứng, 20% chỉ đỡ ít hoặc thậm chí nặng thêm. Những bệnh nhân có nhân cách lo âu–sợ hãi hoặc đáp ứng điều trị ban đầu kém… đều có tiên lượng xấu.

  1. Điều trị

6.1. Điều trị bằng thuốc

6.1.1. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Trước đây, nhóm thuốc này được sử dụng rất rộng rãi để điều trị rối loạn hoảng sợ nhất là imipramin. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác như desipramin, nortriptylin, doxepin, amitriptylin cũng hay được sử dụng và cho kết quả tốt. Các thuốc này dùng điều trị bệnh rối loạn hoảng sợ nhằm mục đích ngăn chặn cơn hoảng sợ kịch phát chứ không phải dùng để cải thiện khí sắc.

Phác đồ điều trị cơ bản cho bệnh nhân hoảng sợ bằng imipramin là: bắt đầu với 1 viên 25mg, uống buổi tối trước khi đi ngủ, sau đó cứ 3 ngày lại tăng thêm 25mg cho đến khi đạt hiệu quả điều trị. Bình thường, hầu hết bệnh nhân cần khoảng 150mg/ngày, liều tối đa là 300mg/ngày. Ở liều 200mg/ngày, hơn 80% số bệnh nhân giảm rõ ràng hoặc hết cơn hoảng sợ. Cũng có thể dùng amitriptylin, nortriptyline, doxepin, desipramin để điều trị rối loạn hoảng sợ với cách dùng như imipramin.

6.1.2. Thuốc ức chế tái hấp thu trọn lọc serotonin

Thuốc ức chế tái hấp thu trọn lọc serotonin (SSRI) có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Thuốc này an toàn và dễ sử dụng hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng, vì vậy chúng trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Thuốc có thể dùng đơn độc hoặc có thể dùng phối hợp với benzodiazepin khi cần.

Với fluvoxamin, liều thuốc khoảng 150mg/ngày. Paroxetin có hiệu quả trong liều 20-60mg/ngày. Thuốc sertralin cũng cho kết quả tốt trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Với liều 50mg, 100mg và 200mg/ngày đều làm giảm số cơn hoảng sợ. Trung bình người ta dùng liều 100mg/ngày.

Fluoxetin thường phải dùng liều 20-40mg/ngày có kết quả cắt cơn hoảng sợ tốt.

Các thuốc SSRI cần phải được điều trị kéo dài để tránh tái phát. Thời gian điều trị củng cố cho rối loạn hoảng sợ tối thiểu là 36 tháng kể từ khi cắt được cơn hoảng sợ.

 

6.1.3. Các benzodiazepin

Clonazepam là thuốc được ưa thích nhất vì thời gian tác dụng dài, vì vậy rất thuận lợi cho điều trị (chỉ cần dùng 1-2 lần/ngày), ít có nguy cơ gây phụ thuộc hơn alprazolam. Clonazepam nên bắt đầu với liều 0,5mg và chỉ tăng liều khi cần thiết, tối đa 4mg/ngày. Tương tự như vậy, alprazolam bắt đầu với liều 0,5mg/ngày, liều trung bình 4mg/ngày, có thể dùng tới 10mg/ngày. Thời gian điều trị phải kéo dài 18 tháng, tương tự như thuốc chống trầm cảm. Mặc dù các benzodiazepin là rất an toàn, hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ, nhưng bệnh nhân dễ dung nạp và phụ thuộc thuốc. Để khắc phục tình trạng này, người ta phối hợp benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm SSRI (ví dụ phối hợp clonazepam và sertralin) trong thời gian đầu điều trị, cơn hoảng sợ sẽ nhanh chóng bị khống chế. Khi SSRI đã có hiệu quả điều trị, người ta giảm dần liều benzodiazepin và cắt hẳn.

6.1.4. Các thuốc khác

Venlafaxin phối hợp giữa ức chế serotonin-noradrenalin, có thể cắt được cơn tấn công hoảng sợ ngay ở liều thuốc thấp 50-75mg/ngày. Thuốc venlafaxin có hiệu quả trên cả những trường hợp các thuốc SSRI cho kết quả kém.

6.1.5. Tiên lượng và tiến triển điều trị bằng thuốc

Phải sau 4-12 tuần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm mới cắt được hoàn toàn cơn hoảng sợ. Nhìn chung, phải điều trị kéo dài để chống tái phát và phục hồi các chức năng tâm lý của bệnh nhân rối loạn hoảng sợ. Bệnh có thể tiến triển mạn tính với các cơn tái phát và những đợt lui bệnh.

Bệnh nhân cần được điều trị tấn công trong ít nhất 6 tháng với liều thuốc đầy đủ (như đã nêu ở trên). Sau đó có thể giảm dần liều xuống còn 1/2 liều tấn công trong nhiều tháng (tối thiểu 30 tháng).

Bệnh nhân vẫn cần phải được theo dõi bởi các bác sĩ tâm thần. Việc giảm liều phải căn cứ vào mức độ ổn định của bệnh. Bác sĩ có thể giảm liều vài tháng một lần cho đến liều tối thiểu mà bệnh nhân vẫn không còn triệu chứng. Nhiều bệnh nhân có thể ngừng thuốc hoàn toàn sau một thời gian điều trị, nhưng nhiều bệnh nhân khác thì phải dùng thuốc suốt đời.

6.2. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

6.2.1. Liệu pháp động thái tâm lý

Sau khi điều trị cắt cơn hoảng sợ kịch phát bằng thuốc, một số bệnh nhân vẫn có thái độ cẩn trọng quá mức. Để khắc phục các rối loạn đánh giá và hành vi của bệnh nhân, người ta sử dụng biện pháp động thái tâm lý truyền thống. Liệu pháp này có thể có kết quả tốt trên một số bệnh nhân.

Khi kết hợp bằng thuốc chống trầm cảm và liệu pháp động thái tâm lý cho bệnh nhân rối loạn hoảng sợ trong 9 tháng, người ta nhận thấy tỷ lệ tái phát giảm đi. Liệu pháp động thái tâm lý cần tiến hành 2 lần/tuần trong tối thiểu 3 tháng. Các triệu chứng hoảng sợ, lo âu, trầm cảm cũng giảm đi nhiều. Như vậy, liệu pháp động thái tâm lý không thay thế điều trị bằng thuốc.

6.2.2. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi

Kỹ thuật chủ yếu của biện pháp hành vi trong điều trị cơn hoảng sợ kịch phát là tập thở để kiểm soát tình trạng tăng thông khí cấp tính và mạn tính. Ngoài ra bệnh nhân học các bài tập và cách thư giãn… Nếu điều trị bằng liệu pháp hành vi tốt có đến 80% số bệnh nhân hết cơn hoảng sợ sau 12 tuần.

Điều trị bằng liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân có cơn hoảng sợ kịch phát là giúp bệnh nhân nâng cao nhận thức sự việc, học cách giải thích, giảm cảm giác thảm họa, giảm tác dụng khó chịu phối hợp trong cơn hoảng sợ kịch phát. Sau 1 năm điều trị bằng biện pháp nhận thức, có đến 90% số bệnh nhân hết cơn hoảng sợ. Họ hết đánh trống ngực, chóng mặt hoặc hết lo sợ bị nhồi máu cơ tim.

Bùi Quang Huy

 

Hãy liên hệ với PKBSCK2 Nguyễn Văn Cầu

ĐT: 0913941291         02513.827.189

Website: bacsicau.vn

Để được khám và điều trị sớm.

 

 

Hỏi bác sĩ trả lời

Để lại bình luận

Liên hệ Facebook