Điều trị tâm thần

13/08/2018 , 07:39 Sáng

1 ĐẠI CƯƠNG
1.1 Đặt vấn đề
P. Pinel là người đầu tiên đã xoá bỏ xiềng xích, cải tạo hoàn cảnh, cải tiến chế độ săn sóc cho bệnh nhân tâm thần, ông đã đưa những bệnh nhân tâm thần về vị trí người bệnh theo đúng nghĩa của nó.
Từ sau năm 1973 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt chú ý là từ khi người ta tìm ra các thuốc hướng tâm thần thì Tâm thần học chuyển lên một giai đoạn mới – giai đoạn xác định được vị trí của mình trong sự phát triển chung của Y học.
1.2 Phân loại các phương pháp điều trị tâm thần
Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành 2 nhóm liệu pháp chính.
1.2.1 Các liệu pháp sinh học:
+ Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể sinh học.
+ Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh học bao gồm:
– Các liệu pháp chung.
– Các liệu pháp hoá dược.
– Các liệu pháp chuyên biệt.
1.2.2 Các liệu pháp tâm lý – xã hội
Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là một khách thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống xã hội.
2 TÁC DỤNG CHUNG CỦA THUỐC HƯỚNG THẦN
2.1 Các phương thức sử dụng thuốc hướng tâm thần.
Thường bắt đầu bằng liều nhỏ (minimum) thăm dò và tăng dần đến liều tối ưu (optimum), duy trì đến khi các triệu chứng thuyên giảm thì giảm liều dần cho đến liều nhỏ duy trì (minimum) và điều trị củng cố kéo dài hoặc cắt hẳn.
2.1.1 Sử dụng một loại thuốc đạt liều tối ưu:
Tùy từng loại bệnh và tùy từng người bệnh mà liều tối ưu ở mức độ cao hay thấp. Nhưng thông thường là liều tương đối cao.
Ưu điểm:
+ Có tác dụng chọn lọc trên một nhóm triệu chứng nào đó.
+ ít kháng thuốc.
+ Dễ theo dõi các tác dụng không mong muốn.
+ Dễ phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.
Nhược điểm:
+ Thường dùng ở liều cao, người bệnh dễ vào trạng thái ngấm thuốc.
+ Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sợ dùng thuốc nên việc điều trị củng cố, kéo dài gặp khó khăn.
+ Không giải quyết được nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng cùng một lúc.
2.1.2 Sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc:
+ Phối hợp các thuốc cùng một nhóm hay các thuốc khác nhóm với nhau.
+ Phối hợp hai hoặc ba loại thuốc trong một liệu trình điều trị.
Ưu điểm:
+ ít gặp các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra.
+ ít gặp tình trạng ngấm thuốc hay ngộ độc thuốc.
+ Giải quyết được nhiều triệu chứng cùng một lúc.
+ Bệnh nhân và gia đình không cảm thấy lo lắng, dễ chấp nhận điều trị củng cố.
+ Sớm đưa bệnh nhân vào hoạt động phục hồi chức năng tâm thần và tái thích ứng xã hội.
Nhược điểm:
+ Dễ kháng thuốc.
+ Khó phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.
2.1.3 Nguyên tắc chung sử dụng các thuốc hướng tâm thần:
+ Đặt ra một chẩn đoán đầy đủ.
+ Chỉ sử dụng thuốc nếu cần và không được dùng thuốc như là phương tiện thay thế thời gian nói chuyện với bệnh nhân.
+ Làm quen với các liệu pháp điều trị và thực hành tốt với một số lượng hạn chế các loại thuốc hơn là học sơ sài về tác dụng của tất cả các loại.
+ Nắm kiến thức chi tiết về dược lực và dược động học có liên quan đến các loại thuốc được kê đơn.
+ Coi sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ điều trị trước đây như là những chỉ đạo cho công tác điều trị sắp tới.
+ Nâng cao sự đáp ứng với thuốc bằng việc sử dụng liều tối thiểu, chế độ điều trị đơn giản nhất có thể được và theo dõi bệnh nhân đều đặn.
+ Tránh việc sử dụng hơn một loại thuốc hướng tâm thần nếu không thực sự cần thiết.
+ Điều chỉnh phương pháp điều trị tùy thuộc vào từng nhóm bệnh nhân: trẻ, già, có thai, …
2.1.4 Các nguyên tắc cụ thể sử dụng thuốc hướng tâm thần:
Nguyên tắc 1:
+ Bệnh nhân có các triệu chứng, cần phải chẩn đoán xác định. Thầy thuốc cần phải phân tích các dấu hiệu tâm thần hoặc các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú. Thí dụ: trầm cảm hoặc ảo thanh có thể do rối loạn hoặc mất chức năng của các vùng tương ứng ở não.
+ Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện đại nhằm xác định những triệu chứng tâm thần và các triệu chứng thực tổn để có các biện pháp điều trị phù hợp nhất.
+ Bệnh nhân khác nhau có cùng một hội chứng thì điều trị giống nhau:
– Làm rõ hiệu quả của điều trị.
– So sánh hiệu quả điều trị ở các bệnh nhân khác nhau có chung một chẩn đoán.
– Làm rõ hiệu quả điều trị của thuốc so với placebo.
– Làm rõ các biểu hiện không đáp ứng với điều trị.
– Lặp đi lặp lại các nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng.
– Xác định kết quả nghiên cứu với cùng một tiêu chuẩn đánh giá.
Nguyên tắc 2:
Khi dùng thuốc, cần kết hợp với các liệu pháp tâm lý. Ví dụ: người bệnh có rối loạn lo âu hay có thay đổi hành vi do ám ảnh sợ thì nên sử dụng thuốc bình thần kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc kết hợp với thuốc chống trầm cảm để có hiệu qủa tốt hơn. Thầy thuốc phải giải thích với bệnh nhân có các câu hỏi như:
+ Cái gì xảy ra với tôi?
+ Tôi sẽ được khỏi bệnh chứ?
+ Tôi phải dùng thuốc gì?
+ Đáp ứng với điều trị của tôi ra sao?
+ Giá cả thuốc có đắt hay không?
Nguyên tắc 3:
+ Sau khi điều trị tấn công, cần điều trị củng cố một thời gian để đề phòng tái phát. Một số bệnh nhân phải điều trị dự phòng kéo dài do có nguy cơ tái phát cao.
+ Tiến triển của bệnh tùy thuộc vào điều trị củng cố và dự phòng lâu dài.
+ ở một số trường hợp, không cần điều trị dự phòng.
+ Bệnh tái phát nhiều lần hoặc tiền sử gia đình không thuận lợi thì cần phải điều trị kéo dài.

Nguyên tắc 4:
Xác định các yếu tố chống chỉ định của thuốc hướng tâm thần cả về tâm thần và cơ thể.
Thí dụ: cần tránh dùng benzodiazepin trong điều trị hoảng sợ có sử dụng rượu hoặc lạm dụng một chất. Trong trường hợp này nên dùng thuốc chống trầm cảm tác dụng trên hệ thống serotonin như prozac.
Nguyên tắc 5:
Bệnh nhân đáp ứng điều trị kém phải sử dụng các loại thuốc khác.
Thí dụ: bệnh nhân rối loạn trầm cảm không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm 3 vòng thì thay bằng thuốc tác dụng trên hệ serotoninergic. Nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng điều trị kém thì phải xác định lại các yếu tố sau:
+ Xác định lại chẩn đoán.
+ Đánh giá lại tác dụng điều trị.
+ Các biến chứng trong điều trị.
+ Có dùng rượu hoặc ma tuý không?
+ Không có người giúp đỡ.
Nguyên tắc 6:
Một số triệu chứng đáp ứng với điều trị sớm hơn các triệu chứng khác như trong giai đoạn rối loạn trầm cảm, các triệu chứng rối loạn thực vật (mất ngủ, rối loạn ăn uống,…) sẽ đáp ứng sớm nhất, trong khi đó khí sắc chưa được cải thiện là bao.
Thí dụ: bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giảm khí sắc khi điều trị tấn công, nhưng trong điều trị củng cố có thể có hành vi quá mức, giảm nhu cầu ngủ, nói nhiều,… thì phải lưu ý quá trình khởi phát các triệu chứng để điều trị sớm và tránh tái phát.
Nguyên tắc 7:
+ Tác dụng phụ ảnh hưởng đến điều trị rất nhiều. Trong lâm sàng tác dụng phụ xảy ra cả khi dùng placebo.
+ Khi có thuốc chất lượng kém, cần xem hành vi và phản ứng của cơ thể bệnh nhân.
+ Trong thực tế, các xét nghiệm đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá tác dụng phụ của thuốc.
Thí dụ như đếm bạch cầu hạt là cần thiết khi sử dụng tegretol và clozapine và xét nghiệm chức năng thận, chức năng tuyến giáp khi điều trị bằng lithium.
2.2 Tác dụng của một số thuốc hướng tâm thần
2.2.1 Tác dụng của các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic):
Thuốc tạo ra trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động:
– Giảm khởi động vận động.
– Giảm thao tác vận động.
– Giảm hoặc mất sự mềm dẻo và uyển chuyển của vận động.
– Mất phản ứng cảm xúc, thờ ơ.
– Có xu hướng căng trương lực.
– ức chế các phản xạ có điều kiện.
+ Thuốc làm giảm trạng thái hưng phấn và kích động:
– Làm êm dịu các cơn hưng phấn và cơn kích động tâm thần vận động.
– Làm giảm hoặc mất các xung động tâm thần.
+ Thuốc làm giảm các triệu chứng tâm thần cấp tính và mạn tính:
– Chống hoang tưởng và ảo giác.
– Chống lú lẫn.
– Tác dụng giải ức chế hoặc hoạt hoá trong bệnh tâm thần phân liệt.
+ Gây ra hội chứng rối loạn ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật do thuốc:
– Tăng trương lực cơ, bất động hoặc tăng động.
– Run, thất điều vận động.
– Giảm huyết áp động mạch, táo bón, khô niêm mạc, giảm tiết nước bọt, rối loạn điều hoà thân nhiệt,…
+ Thuốc có tác dụng ưu thế dưới vỏ não:
Tác dụng đến các nhân xám dưới vỏ, thể lưới, hệ limbic, thalamus, và hypothalamus.
2.2.2 Tác dụng chống loạn thần của các neuroleptic:
+ Tác dụng chống các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi.
+ Tác dụng chống các triệu chứng kích động vận động và các rối loạn lo âu.
+ Tác dụng chống các triệu chứng âm tính và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
2.2.3 Tác dụng không mong muốn của neuroleptic:
+ Biến chứng do sử dụng các thuốc hướng tâm thần:
Là các tác dụng không mong muốn đe doạ đến sự sống của người bệnh, gây tổn thương nghiêm trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh như dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng neuroleptic ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt,…
+ Tác dụng phụ:
Là tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc hướng tâm thần làm rối loạn nhất thời chức năng một số cơ quan nội tạng trong cơ thể, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh như hội chứng Parkinson do thuốc, rối loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lượng cơ thể,…
2.2.3.1 Hội chứng neuroleptic ác tính:
+ Đặc điểm lâm sàng:
– Hội chứng neuroleptic ác tính thường xẩy ra bất kỳ lúc nào, đặc biệt là trong những tuần đầu tiên khi sử dụng liệu trình điều trị. .
– Thường xẩy ra ngay từ lần đầu tiên khi dùng thuốc và không phụ thuộc vào liều lượng thuốc cao hay thấp. Có thể xẩy ra khi dùng thuốc theo cả hai đường uống, tiêm và kể cả tiêm thuốc tác dụng chậm.
– Thường xẩy ra khi thay đổi liều thuốc neuroleptic trong quá trình điều trị.
– Các triệu chứng toàn thân rất trầm trọng, tăng thân nhiệt, mạch nhanh, huyết áp dao động.
– Các rối loạn ngoại tháp và rối loạn thực vật nặng, rối loạn nước và điện giải nghiêm trọng.
– Urê huyết tăng cao, thiểu niệu hoặc vô niệu.
-Tăng bạch cầu mặc dù không có nhiễm khuẩn, tăng creatinine phosphokinase,…
+ Xử trí:
– Cắt các thuốc neuroleptic.
– Hồi sức tích cực.
– Bù nước và điện giải.
2.2.3.2 Các rối loạn vận động muộn:
+ Loạn vận động muộn là các vận động bất thường của bệnh nhân, thường biểu hiện ở mặt, miệng và run nhẹ đầu các chi nhất là hai tay.
+ Thường xẩy ra trên những bệnh nhân dùng thuốc neuroleptic cổ điển kéo dài nhiều năm (5-10 năm).
+ Tỷ lệ loạn vận động muộn cao hơn ở người già và phụ nữ.
+ Cơ chế của loạn vận động muộn là do tăng sự nhậy cảm các thụ cảm thể dopamin ở màng sau xinap.
+ Xử trí:
– Không có biện pháp nào điều trị đặc hiệu cho loạn vận động muộn.
– Nếu cắt thuốc neuroleptic thì chỉ có 5-40% loạn vận động muộn giảm đi hoặc khỏi hẳn.
– Khi tăng liều thuốc lên, các rối loạn vận động muộn mất đi, nhưng sẽ tái xuất hiện nhanh và nặng hơn.
– Nên dùng các thuốc an thần mới để khắc phục loạn vận động muộn như clorapin, risperidol, olanzapin,…
2.2.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác:
+ Khêu gợi những cơn co giật động kinh vốn đang tiến triển tiềm tàng.
+ Teo gan vàng cấp.
+ Viêm gan mạn tính.
+ Hạ huyết áp ở tư thế đứng.
+ Giảm bạch cầu hạt.
+ Đục thuỷ tinh thể.
+ Tăng trọng lượng.
+ Rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tình dục.
+ Tăng trạng thái sững sờ, thờ ơ, trầm cảm.
+ Tác rối loạn đa dạng khác.
2.3 Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm:
2.3.1 Phân lọai tác dụng lâm sàng của thuốc chống trầm cảm:
+ Các thuốc chống trầm cảm loại hoạt hoá.
+ Các thuốc chống trầm cảm loại trung gian.
+ Các thuốc chống trầm cảm loại êm dịu.
2.2.2. Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm :
+ Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng.
+ Mạch nhanh, huyết áp hạ ở tư thế đứng, rối loạn dẫn truyền.
+ Run đầu chi, cơn co giật, bất lực sinh dục.
+ Mất ngủ, tăng lo âu, tăng hoang tưởng- ảo giác.
+ Giảm bạch cầu hạt.
+ Tăng trọng lượng cơ thể.
+ Ngộ độc cấp các thuốc chống trầm cảm.
2.2.3. Tác dụng các thuốc kích thích hoạt hoá và điều hoà khí sắc:
+ Các thuốc kích thích hoạt hoá:
Các thuốc cường thần có đặc tính thức tỉnh, tăng cường quá trình tư duy, kích thích nhận cảm ở các giác quan và không có tác động đến khí sắc.
+ Các thuốc điều hoà khí sắc:
– Các thuốc điều hoà khí sắc có ba loại chủ yếu: lithium, carbamazepin, valpromide.
– Tác dụng chủ yếu lên khí sắc của người bệnh như rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, rối loạn cảm xúc bùng nổ, các bệnh lý tâm căn ám ảnh, nghiện rượu, động kinh …
– Các tác dụng không mong muốn của lithium rất phức tạp.
2.3.3 Tác dụng của các thuốc bình thần (tranquilisants):
+ Đặc điểm tác dụng:
– Tác dụng giải lo âu ở các trạng thái căng thẳng, lo âu do căn nguyên tâm lý hoặc bệnh cơ thể.
– Tác dụng gây ngủ của các thuốc bình thản là tác dụng do giải lo âu, giảm căng thẳng qua đặc tính làm giãn cơ và êm dịu.
– Tác dụng giãn cơ, chống co giật của các thuốc bình thản cũng khá rõ ràng, được sử dụng làm thuốc chống động kinh, chống co giật do uốn ván,…
+ Các tác dụng không mong muốn:
– Rối loạn chú ý và suy nhược do hiệu quả êm dịu và giãn cơ quá mức.
– Nguy cơ gây nghiện, biểu hiện hội chứng cai là các triệu chứng lú lẫn, mê mộng, co giật.
– Dị ứng thuốc.
– Ngộ độc cấp như rối loạn thăng bằng, thất điều, nôn , hôn mê, suy tuần hoàn ngoại vi và suy hô hấp cấp tính, rối loạn điện giải, …
2.4 Phối hợp các thuốc hướng tâm thần trong lâm sàng.
2.4.1Nguyên tắc chung phối hợp các thuốc hướng tâm thần:
Có thể phối hợp các loại thuốc hướng thần, chống trầm cảm và bình thần khi bệnh nhân có nhiều hội chứng rối loạn tâm thần hỗn hợp
+ Phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng chống rối loạn tâm thần:
Làm tăng hoạt tính của thuốc hướng tâm thần cả về cường độ và cả về thời gian tác dụng (aminazin, stelazin, triphtazin, haloperidol,…).
+ Nếu sử dụng hai dẫn xuất của phenothiazin (stelazin và aminazin) phối hợp với một dẫn xuất của butyrophenol (haloperidol): thì liều aminazin cần phải dùng thấp hơn.
+ Trong trường hợp kết hợp các thuốc chống trầm cảm, với hai loại thuốc neuroleptic nói trên: thì liều thuốc aminazin cần phải dùng cao hơn liều thuốc haloperidol.
+ Kết hợp tofranil với amitriptylin: có tác dụng tương đồng nên ít khi phối hợp 2 loại thuốc này.
+ Kết hợp tofranil với các thuốc IMAO: có tác dụng tương kỵ nên không được áp dụng phối hợp trong lâm sàng.
Chú ý:
+ Khi kết hợp thuốc cần phải biết loại trừ các thuốc không cần thiết.
+ Khi kết hợp các thuốc chống trầm cảm nhóm tofranil với các neuroleptic để điều trị hội chứng trầm cảm-paranoid cần lưu ý thuốc sẽ làm tăng trạng thái lo âu, khêu gợi các hoang tưởng. Do vậy cần phải điều chỉnh bằng cách thêm vào một vài thuốc neuroleptic khác hoặc nhóm thuốc tranquilisants.
+ Phải loại trừ các tác dụng không mong muốn của thuốc hướng tâm thần khi phối hợp thuốc để tránh các trạng thái lo lắng, hoảng sợ, căng thẳng cho bệnh nhân.
2.4.2 Phương pháp điều trị phối hợp thuốc:
+ Sự lựa chọn các thuốc phối hợp và liều dùng của chúng trong 24 giờ là hoàn toàn phụ thuộc vào hoạt tính hướng tâm thần của thuốc, giai đoạn của bệnh và các thể tiến triển của bệnh.
+ Thường xuyên theo dõi để thay đổi thuốc và liều lượng các thuốc cho kịp thời.
+ Chú ý các xét nghiệm công thức máu, bilirubin và prothrombin máu, nước tiểu, huyết áp, điện tim, đề phòng các tai biến do thuốc hướng tâm thần gây ra.
+ Thuốc dùng trong 24 giờ thường được chia làm 2-3 lần để uống hoặc tiêm và thường uống sau bữa ăn.
+ Thời hạn điều trị tích cực bằng thuốc hướng tâm thần có thể kéo dài 30-60 ngày và tình trạng bệnh nhân có chuyển biến tốt thường sau 1-2 tuần điều trị tích cực. Cần duy trì liều thuốc sau khi đạt được hiệu quả điều trị. Có thể bổ sung xen kẽ những liều thuốc uống và thuốc tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Đối với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển không thuận lợi có thể phối hợp thuốc hướng tâm thần với các liệu pháp điều trị khác như sốc insulin, sốc điện, liệu pháp bơm khí não,…
+ Các trường hợp trầm cảm- paranoid dai dẳng tiến triển từng chu kỳ cùng với các triệu chứng lo âu hoặc căng trương lực nên kết hợp thuốc hướng tâm thần với sốc điện hoặc liệu pháp bơm khí não.
+ Khi tăng hoặc giảm liều thuốc hướng tâm thần cần tiến hành từ từ. Nếu tăng hoặc giảm liều quá nhanh sẽ gây ra những biến chứng nặng như hội chứng neuroleptic ác tính và có thể tiến triển tiếp theo không thuận lợi cho bệnh nhân.
+ Đối với bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid trong pha bệnh đầu tiên ở lứa tuổi trưởng thành khi điều trị bằng thuốc hướng tâm thần thì bệnh thường chuyển từ hoang tưởng sang trạng thái trầm cảm hoang tưởng và tiến triển không thuận lợi có thể dẫn đến tự sát.
+ Phối hợp các thuốc hướng tâm thần với các vitamin nhóm B, C, PP, axít glutamic và có thể dùng liều nhỏ insuline, các thuốc dãn mạch (papaverin, nospa) thấy kết quả tốt hơn là dùng các vitamine sau các đợt điều trị.
+ Khi phối hợp với các vitamine nhóm B trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt thì nhận thấy sau khi thuyên giảm, triệu chứng mất ngủ còn kéo dài và tăng trạng thái kích thích.
+ Đánh giá sự thuyên giảm khi điều trị phối hợp thuốc hướng tâm thần trong bệnh tâm thần phân liệt cần phải có thời gian, đôi khi phải kéo dài hàng năm.
2.4.3 Các phương thức phối hợp thuốc thường gặp:
+ Phối hợp amitriptyline và perphenazine.
+ Phối hợp chlordiazepoxide và amitriptyline.
+ Phối hợp thuốc chống trầm cảm khác và benzodiazepine.
+ Phối hợp L- triiodothyronine và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
+ Phối hợp lithium và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
+ Phối hợp methylphenidate và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
+ Phối hợp bethanechol và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
+ Dùng physostigmine làm thuốc giải triệu chứng kháng cholinergic.
+ Phối hợp IMAO và thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ít sử dụng).
+ Phối hợp IMAO và trazodone (ít sử dụng).
+ Không phối hợp IMAO và fluoxetine.
+ Phối hợp fluoxetine và các loại thuốc chống trầm cảm khác.
+ Phối hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc an thần, gây ngủ.
+ Phối hợp lithium và thuốc kháng động kinh (ít sử dụng).
+ Trong chuyên ngành Tâm thần, điều mong muốn chung là chỉ dùng một loại thuốc hướng tâm thần mà điều trị có kết quả tốt. Tuy nhiên, trong thực tế điều này nhiều khi khó thực hiện được.
+ Có trường hợp phải dùng phối hợp hoặc dùng thêm các thuốc phụ trợ mới điều trị có hiệu quả tốt.
+ Khi dùng phối hợp cần hiểu rõ sự tương tác giữa các thuốc, các phản ứng phụ có thể có khi cho đồng thời hai hay ba loại thuốc với nhau.
3 MỘT SỐ THUỐC HƯỚNG THẦN MỚI
3.1 Các thuốc chống trầm cảm mới:
Sở dĩ có sự xuất hiện các thuốc chống trầm cảm mới là vì các lý do sau đây:
+ Từ 50-60% số bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm cổ điển.
+ Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm hiện nay quá chậm, từ 2-5 tuần lễ mới xác định được tác dụng và trong giai đoạn này bệnh nhân hay có ý tưởng và hành vi tự sát. Điều này đòi hỏi một sự theo dõi chặt chẽ của gia đình và nhân viên y tế.
+ Hay có các biến chứng tim mạch và các triệu chứng phụ khác (nếu dùng quá liều có thể gây tử vong).
Các thuốc chống trầm cảm mới có tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin, nếu dùng đơn thuần quá liều ít gây biến chứng và tử vong.
Các thuốc chống trầm cảm mới đang được nghiên cứu và sử dụng trên thế giới gồm:
Fluoxetine (prozac), sertraline (zolofl), paroxetine (deroxat), fluvoxamine, venlafaxine (effexor), gepirone, ipsapirone, nefazodone, citalopram, minaprin, duloxetin, minacipran, moclobemide, reboxetin, ritanserin và roxidole.
Hai chất paroxetine, fluvoxamine có cơ chế ngăn cản tái hấp thu serotonin.
Venlafaxine vừa ức chế tái hấp thu serotonin đồng thời ức chế tái háp thu nor-adrenalin và dopamin.
Gepirone và ipsapirone là chất đồng vận 5-HT1a (5-HT1a agonist) có tác dụng tương tự như buspirone (buspar) là thuốc chống lo âu.
Nefazodone ngăn cản tái hấp thu serotonine và đồng vận của 5-HT2(5-HT2 agonist).
Một số thuốc chống trầm cảm mới đang nghiên cứu có các cơ chế khác nhau:
+ Chống a2- adrenergic, ngăn cản phosphodiesterase.
+ Đồng vận adenosine, ngăn cản acetylcholinesterase và ngăn cản N-methyl-D-aspartate (NMDA).
+ ức chế hỗn hợp nor-adrenalin và serotonin.
+ ức chế có hồi phục enzym monoaminoxidasa (RIMAO).
3.2 Các thuốc giải lo âu:
Các thuốc giải lo âu (anxiolytics) có lịch sử phát triển phong phú hơn so với các thuốc khác. Đầu tiên, người ta sử dụng bromure, chloral hydrate, paraldehyde, cây trinh nữ, lạc tiên, long nhãn như một loại thuốc an thần, giải lo âu.
Năm 1935, người ta bắt đầu nghiên cứu về benzodiazepine.
Năm 1954, Berger đã mô tả đặc tính dược lý của meprobamate (andaxin) như một thuốc giải lo âu đầu tiên.
Năm 1955, chất benzodiazepine đầu tiên ra đời.
Đến năm 1957, Sternbach tìm ra chlorzediapoxide với đặc tính an dịu, giải lo âu mạnh, gây ngủ và chống co cứng cơ. Sau đó, nhờ sự tìm ra các receptor của benzodiazepin trên hệ thống TKTW, các thuốc giải lo âu có sự phát triển phong phú và nhanh chóng về số lượng cũng như chủng loại.
Tuy vậy, khác với các thuốc chống trầm cảm và an thần, như clozapine hoặc fluoxetin có những thành công nhanh chóng và tạo ra một nhóm thuốc cùng họ, các thuốc giải lo âu được áp dụng cho lâm sàng dè dặt hơn nhiều.
Nhiều loại thuốc chống trầm cảm mới cũng có tác dụng giải lo âu tốt. Một số thuốc chống loạn thần mới cũng có tác dụng giải lo âu mà ít có các dấu hiệu ngoại tháp.
3.3 Thuốc chống loạn tâm thần mới
a. Amisulpride (solian):
Trình bày: viên nén 50 mg, 200 mg.
Thuốc tiêm: ống 4 ml (200 mg/ 1 ống).
Chỉ định:
+ Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng dương tính:
– Tâm thần phân liệt thể paranoid.
– Loạn tâm thần hoang tưởng cấp tính.
+ Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính:
– Tâm thần phân liệt.
– TTPL thể di chứng.
– Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.
Chống chỉ định:
+ Dị ứng với một vài benzamide.
+ U tuỷ thượng thận (phenochromocytome).
Tương tác giữa các thuốc:
+ Không kết hợp với levodopa.
+ Thuốc có thể làm tăng tính mẫn cảm của thuốc hạ huyết áp.
Tác dụng phụ:
+ An thần, buồn ngủ (khi dùng liều cao)
+ Rối loạn vận động sớm: vẹo cổ, cứng hàm, cơn xoay tròn (crises oculogyres), có thể điều chỉnh bằng thuốc kháng Parkinson, kháng cholinergic.
+ Hội chứng rối loạn ngoại tháp.
+ Rối loạn vận động muộn (khi điều trị lâu dài, không có hiệu quả khi dùng thuốc kháng Parkinson, kháng cholinergic).
+ Hạ huyết áp (hiếm gặp).
+ Bất lực về tình dục ở nam giới, lãnh dục ở phụ nữ.
+ Tắt kinh, chảy sữa, vú to, tăng prolactine máu.
+ Tăng cân.
Liều lượng, cách dùng:
Solian viên 50 mg: thích hợp trong điều trị trạng thái rối loạn tâm thần triệu chứng âm tính, trạng thái ức chế (từ 50-250 mg/ ngày). Đối với trạng thái rối loạn tâm thần triệu chứng dương tính: dùng solian liều cao viên 200 mg và ống tiêm tùy theo dung nạp của từng bệnh nhân, liều lượng từ 600 đến 1200 mg trong 24 giờ.
b. Clozapine (leponex):
Trình bày: viên nén 25 mg, 100 mg ´ hộp 30 viên
ống tiêm 2ml chứa 50 mg clozapin.
Tác dụng dược lý:
Clozapine là một thuốc chống loạn thần mới, thuộc nhóm dibenzodiazepine, có tác dụng chống loạn thần mạnh cùng một lúc có tác dụng trên cả các triệu chứng dương tính lẫn âm tính. Clozapine có các đặc điểm sau:
+ Hiếm gây tác dụng rối loạn ngoại tháp.
+ Không làm tăng prolactine trong máu nhiều, không gây chảy sữa và vú to.
+ Có tác dụng êm dịu nhanh và mạnh.
Khác với những thuốc chống loạn thần cổ điển, trong các thực nghiệm trên súc vật, clozapine không gây ra sự giữ nguyên dáng (catalepsy) và không ức chế hành vi định hình gây ra bởi apomorphine. Ngoài tác dụng ngăn chặn trên các thụ thể dopamine (D1 và D2), thuốc còn tác dụng đối kháng ở các thụ thể serotonine (5-HT2) và có tác dụng kháng cholinergic và nor-adrenolytic mạnh.
Sau khi uống, clozapine được hấp thu hầu như hoàn toàn (90-95%), dù dùng khi đói hoặc trong bữa ăn. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau1-6 giờ. Thời gian bán hủy trung bình là 12 giờ sau lần uống duy nhất. Được đào thải chủ yếu bằng đường thận (50%) và đường mật (40%).
Chỉ định:
+ Tâm thần phân liệt mãn tính và nặng (đã kéo dài ít nhất 2 năm).
+ Kháng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn tâm thần cổ điển.
Kháng các thuốc chống loạn tâm thần cổ điển được hiểu là đã dùng hai loại thuốc chống loạn thần đủ liều, đủ thời gian mà các triệu chứng rối loạn tâm thần ít có biến đổi.
Không dung nạp có nghĩa là khi dùng thuốc chống loạn tâm thần cổ điển, xuất hiện nhiều triệu chứng phụ tương đối nặng( như rối loạn ngoại tháp, rối loạn vận động muộn).
Chống chỉ định:
+ Dị ứng với leponex.
+ Tiền sử có bị giảm bạch cầu hạt (giảm toàn bộ các bạch cầu đa nhân) hoặc mất bạch cầu hạt gây ra do thuốc hoặc các bệnh về máu.
+ Các bệnh loạn thần do rượu hoặc nhiễm độc, nhiễm độc thuốc, hôn mê.
+ Các bệnh gan, thận hoặc tim nặng.
+ Glocom góc đóng.
+ Rối loạn tiểu tiện do phì đại tuyến tiền liệt (do các tác dụng kháng cholinergic của clozapine).
+ Không được dùng với rượu (do tương tác thuốc).
Chú ý khi sử dụng:
Leponex có thể gây giảm bạch cầu hạt đưa đến mất bạch cầu hạt với tỉ lệ được ước lượng vào khoảng 1-2%. Do đó leponex chỉ dùng cho những bệnh nhân tâm thần phân liệt sau:
+ Có số lượng và công thức máu bình thường trước khi bắt đầu điều trị (bạch cầu trên 3500/mm3 và công thức máu bình thường).
+ Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu phải được thực hiện đều đặn (mỗi tuần một lần trong 4 tuần đầu rồi sau đó ít nhất mỗi tháng một lần trong suốt thời gian điều trị).
Các bác sĩ phải tuân thủ toàn bộ các biện pháp an toàn bắt buộc. Mỗi lần khám, phải nhắc bệnh nhân đến bác sĩ ngay khi có các triệu chứng nghi nhiễm khuẩn, sốt hoặc đau họng.
Ngoài ra phải áp dụng bắt buộc các biện pháp sau đây:
+ Không được dùng leponex cùng lúc với các thuốc có khả năng làm giảm bạch cầu (nhất là các thuốc an thần kinh cổ điển hoặc các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là aminazin). Cấm sử dụng cùng lúc với các thuốc chống loạn tâm thần có tác dụng kéo dài (do thuốc không thải nhanh ra ngoài cơ thể trong trường hợp giảm bạch cầu hạt).
+ Trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, nếu số bạch cầu dưới 3500/ mm3 hoặc số bạch cầu giảm đáng kể so với số lượng ban đầu (ngay cả khi vẫn còn cao hơn 3500 mm3 và/hay số bạch cầu đa nhân trung tính giữa 2000 và 1500/ mm3 ) thì số bạch cầu và bạch cầu trung tính phải được kiểm tra lại ít nhất 2 lần mỗi tuần. Nếu số bạch cầu giảm xuống dưới 3000 mm3 và/ hay nếu số lượng bạch cầu trung tính dưới 1500/ mm3 thì sự điều trị bằng leponex phải được ngừng ngay lập tức. Số lượng và công thức bạch cầu sẽ được kiểm tra hàng ngày và bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các triệu chứng giống như cúm hoặc các triệu chứng khác gợi ý một sự nhiễm khuẩn.
+ Nếu đã ngừng leponex, số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 200/ mm3 và/ hay số bạch cầu trung tính dưới 100/mm3 , sự điều trị phải được kiểm soát bởi một bác sĩ chuyên khoa huyết học và trong điều kiện có thể được thì chuyển bệnh nhân đến một trung tâm chuyên khoa và cách ly.
+ Nếu đã dừng điều trị vì giảm bạch cầu theo các tiêu chuẩn đã được xác định ở trên (số bạch cầu dưới 3000/mm3 và số bạch cầu trung tính dưới 1500/mm3) thì không được dùng trở lại leponex.
+ Ở các bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc bị rối loạn tim mạch, suy thận hoặc gan, liều khởi đầu sẽ là 12,5 mg trong ngày đầu tiên, uống một lần và tăng liều sẽ từ từ hơn. Nếu bệnh nhân có bệnh gan nhưng không nặng thì cần theo dõi về lâm sàng và cận lâm sàng đều đặn các chức năng gan.
+ Hạ huyết áp tư thế, có hoặc không có ngất, có thể xảy ra trong lúc điều trị bằng leponex. Rất hiếm (khoảng 1/3000 trường hợp), có truỵ mạch (collapsus), đôi khi có kèm theo ngừng tim hay ngừng hô hấp. Các biểu hiện này tuy rất hiếm và chủ yếu xảy ra khi tăng liều leponex quá nhanh hoặc gặp ở bệnh nhân mới vào đợt điều trị sau liều đầu tiên. Do vậy cần theo dõi sát bệnh nhân khi bắt đầu điều trị bằng leponex.
+ Tăng nhiệt độ tạm thời, thường là lành tính, trên 380C có thể xảy ra, nhất là trong 3 tuần đầu, có thể kèm theo một sự tăng hoặc giảm số lượng bạch cầu. Cần phải loại trừ một tình trạng nhiễm trùng hoặc sự phát triển của hiện tượng mất bạch cầu. Nếu sốt cao, da tái, tăng urê máu thì cần nghĩ đến hội chứng ác tính do các thuốc an thần kinh.
+ Ở người già, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấp (một liều 12,5 mg vào ngày đầu tiên) và mỗi ngày tăng thêm 12,5 mg.
+ Ở người mang thai: nguy cơ gây dị tật chưa được xác định. Nếu được chỉ định thì nên cố gắng rút ngắn thời gian dùng thuốc trong lúc mang thai, nên giảm liều vào cuối thai kỳ. Theo dõi các chức năng thần kinh và tiêu hoá của trẻ sơ sinh trong một thời gian.
+ Ở người đang cho con bú: các nghiên cứu ở động vật gợi ý rằng, clozapine được bài tiết trong sữa mẹ, do đó không nên cho con bú khi đang dùng leponex.
+ Sự tỉnh táo và lái xe: cần lưu ý những người lái xe và sử dụng máy móc do thuốc có thể gây buồn ngủ, đặc biệt lúc mới bắt đầu điều trị.
Tương tác thuốc:
+ Không được dùng chung clozapine với các thuốc có khả năng làm giảm bạch cầu cũng như các thuốc chống loạn tâm thần khác.
+ Không được uống rượu vì rượu làm tăng tác dụng êm dịu của các thuốc an thần kinh, ảnh hưởng trên sự tỉnh táo có thể gây nguy hiểm cho việc lái xe và sử dụng máy móc.
+ Tránh sử dụng các đồ uống có rượu và các thuốc pha trong rượu.
+ Các thuốc chữa bệnh khác kết hợp cần lưu ý:
– Các thuốc chữa cao huyết áp, có nguy cơ làm tăng hiện tượng hạ huyết áp tư thế.
– Các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, các dẫn xuất của morphin (các thuốc giảm đau và chống ho), phần lớn các thuốc kháng histamine H1, barbituric, benzodiazepine, các thuốc bình thản không thuộc nhóm benzodiazepine, clonidine và các thuốc có liên quan làm tăng sự ức chế thần kinh trung ương, có thể gây hậu quả nghiêm trọng, nhất là khi lái xe hoặc sử dụng máy móc.
– Thận trọng với những bệnh nhân đang dùng hoặc đã dùng gần đây các thuốc benzodiazepine hoặc thuốc hướng tâm thần khác vì làm tăng nguy cơ truỵ tim mạch, mà trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể kèm theo ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.
– Các chất ức chế men chuyển do có tác dụng chống cao huyết áp nên có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế khi dùng phối hợp với leponex.
– Atropin và các chất khác có tác dụng giống atropin (imipramin, phần lớn các thuốc kháng histamine H1, các thuốc chống Parkinson có tính chất kháng cholinergic, các thuốc chống co thắt kiểu atropin, disopiramide) sẽ làm tăng thêm các tác dụng phụ kiểu atropin như bí tiểu tiện, táo bón, khô miệng, dãn đồng tử.
– Warfarine và các thuốc khác liên kết mạnh với các protein trong huyết tương có thể làm thay đổi nồng độ trong huyết tương của các thuốc này hoặc của leponex (do sự cạnh tranh ở các vị trí liên kết).
– Cimetidin có nguy cơ làm tăng nồng độ của clozapine trong huyết tương và làm tăng tác dụng phụ.
– Phenytoin và các chất cảm ứng (inducteurs) khác của cytochrome P450 có nguy cơ làm giảm nồng độ của clozapine trong huyết tương nên có thể làm giảm tác dụng của leponex.
– Lithium và các thuốc an thần khác có thể làm tăng nguy cơ về hội chứng ác tính do các thuốc an thần kinh.
– Adrenalin và các dẫn xuất của chúng có thể gây tác dụng đảo ngược trên huyết áp động mạch (nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp).
Tác dụng phụ:
+ Mất bạch cầu hạt là nguy cơ gắn liền với sự điều trị bằng leponex. Phần lớn các trường hợp (khoảng 80%) xảy ra trong 18 tuần đầu của đợt điều trị. Mặc dù, tình trạng này thường phục hồi sau khi ngừng điều trị nhưng phản ứng này có thể gây tử vong. Dừng ngay lập tức sự điều trị có thể ngừa được sự mất bạch cầu hạt. Sự theo dõi công thức bạch cầu là bắt buộc.
+ Ngược lại, các bệnh nhân điều trị bằng leponex có thể có hiện tượng tăng bạch cầu eosiniphile, đặc biệt lúc mới bắt đầu điều trị.
+ Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn ngủ, tăng tiết nước bọt (không thể giải thích được bằng lý thuyết), nhịp tim nhanh và mệt mỏi.
+ Trong những tuần điều trị đầu tiên, các tác dụng phụ có liên quan đến rối loạn của hệ thần kinh thực vật như khô miệng, rối loạn điều tiết mắt, rối loạn điều hoà thân nhiệt và tiết mồ hôi, hạ huyết áp tư thế và đôi khi gặp tăng huyết áp.
+ Hiếm khi gặp trụy mạch kèm ức chế hô hấp hoặc ngừng hô hấp.
+ Các rối loạn dạ dày- ruột như: táo bón, buồn nôn, nôn và hiếm hơn là các rối loạn chức năng gan (tăng các men của gan hoặc ứ mật) đã được báo cáo.
+ Sự tăng cân cũng đã được nhận thấy ở một số bệnh nhân khi điều trị dài ngày.
+ Có thể có các biến đổi điện não (bao gồm sự xuất hiện các phức hợp mũi nhọn-sóng), giảm ngưỡng co giật động kinh phụ thuộc vào liều thuốc và hiếm hơn là các cơn động kinh.
+ Các triệu chứng rối loạn ngoại tháp chủ yếu giới hạn vào run, bồn chồn và cứng cơ. Nếu các tác dụng phụ này xuất hiện thì cường độ và thời gian kéo dài của chúng ít hơn các thuốc an thần kinh khác.
+ Các trường hợp hội chứng ác tính đã được thông báo ở những bệnh nhân được điều trị với leponex đơn độc hoặc có kết hợp với lithium hoặc các thuốc chống loạn thần khác.
+ Các trường hợp tiểu tiện không tự chủ (incontinence) bí tiểu và hiếm hơn như cương đau dương vật (priapism) đã được báo cáo.
+ Đột tử chưa giải thích được là một sự kiện đã được biết ở các bệnh nhân tâm thần có được điều trị hoặc không được điều trị bằng các thuốc chống loạn thần, các trường hợp tương tự riêng lẻ cũng được báo cáo với bệnh nhân được điều trị bằng leponex.
Liều lượng và cách sử dụng:
Liều thuốc phải phù hợp cho từng bệnh nhân và đối với mỗi bệnh nhân nên dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả.
+ Liều ban đầu: 1/2 viên 25 mg (12,5 mg) ngày đầu tiên, rồi tăng mỗi ngày 25-50 mg để đạt đến 300 mg /ngày trong vòng 4- 21 ngày. Nếu cần, liều có thể tăng từng nấc 50-100 mg, một hoặc 2 tuần mỗi lần.
+ Liều trung bình: 300-400 mg/ ngày chia làm nhiều lần; tổng liều hàng ngày có thể chia thành các liều không bằng nhau, liều cao nhất cho vào buổi tối. Liều trên 400 mg/ ngày có nhiều tác dụng phụ (nhất là các cơn co giật).
+ Liều tối đa: 600 mg/ ngày, ở một vài bệnh nhân có thể cần dùng những liều cao hơn, song mỗi lần tăng liều không được quá 100 mg và không được vượt quá liều tối đa là 900 mg/ ngày.
+ Liều duy trì: sau khi đã đạt được kết quả điều trị tốt nhất, thuốc có thể được duy trì bằng cách giảm dần đến mức 150-300 mg/ ngày, khi liều duy trì không quá 200 mg/ ngày thì có thể dùng 1 lần duy nhất vào buổi tối.
+ Ngừng điều trị: nên giảm dần liều trong vòng 2 tuần lễ, nếu cắt thuốc đột ngột (do giảm bạch cầu trung tính) thì nên theo dõi sát bệnh nhân để tránh nguy cơ bùng phát trở lại các triệu chứng rối loạn tâm thần.
Quá liều:
+ Những trường hợp tử vong đã được báo cáo thường là liều trên 2000 mg. Tuy nhiên một sự tiến triển tốt đã được nhận thấy đối với những liều trên 4000 mg.
+ Triệu chứng của quá liều là sự tăng cường các tác dụng kháng cholinergic và an dịu, co giật, tăng tiết nước bọt, giãn đồng tử, rối loạn thị giác, hội chứng lú lẫn, kích động, mê sảng, tăng phản xạ, hôn mê, hạ huyết áp, truỵ mạch, tim nhanh, các biểu hiện nặng ở tim (loạn nhịp tim, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu), ức chế hô hấp.
+ Điều trị: rửa dạ dày rồi cho than hoạt tính trong vòng 6 giờ đầu sau khi dùng thuốc. Điều trị triệu chứng tại cơ sở chuyên khoa ít nhất 5 ngày (do khả năng có các phản ứng chậm).
+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, kiểm soát nước- điện giải và sự thăng bằng kiềm-toan. Nên tránh sử dụng adrenaline và các dẫn xuất của nó trong điều trị hạ huyết áp (do khả năng có tác dụng đảo ngược của adrenaline).
c. Risperidone (risperdal):
Trình bày: Viên nén 1 mg, 2 mg, 3 mg và 4 mg.
Chỉ định:
Bệnh tâm thần phân liệt (cấp tính và mạn tính). Ngoài ra còn được chỉ định điều trị cho các trường hợp loạn thần khác có các triệu chứng dương tính hoặc âm tính nổi bật.
Risperidone cũng làm giảm bớt các triệu chứng gắn liền với cảm xúc như: trầm cảm, mặc cảm tội lỗi, lo âu ở bệnh nhân TTPL.
Chống chỉ định:
Dị ứng với risperidone. Các bệnh nhân có tiền sử tăng cảm ứng với thuốc risperdal.
Liều lượng và cách sử dụng:
+ Để tránh hạ huyết áp tư thế, liều lượng của risperidone phải được tăng từ từ.
+ Người lớn: risperidone nên được cho thành 2 lần/ ngày, thường bắt đầu với 1 mg ´ 2 lần/ ngày. Liều này phải được tăng lên 2 mg ´ 2 lần/ ngày ở ngày thứ 2, rồi 3 mg ´ 2 lần/ ngày ở ngày thứ 3.
+ Các bệnh nhân có các bệnh về gan, thận, tim mạch, người già, nên tăng liều từ từ hơn. Các điều chỉnh liều về sau, nếu có chỉ định, nên xảy ra trong khoảng thời gian không dưới 1 tuần . Việc tăng hoặc giảm liều nên theo từng nấc 0,5 mg ´ 2 lần/ ngày. Do sự an toàn của các liều trên 16 mg/ ngày chưa được đánh giá, không nên dùng những liều thuốc cao hơn liều này.
+ Trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, tác dụng điều trị tối ưu nằm trong khoảng 4-8 mg/ ngày. Một số bệnh nhân có thể cần những liều cao hơn trong khi ở một số bệnh nhân khác sự tăng liều lại làm giảm tác dụng điều trị.
+ Cần lưu ý những bệnh nhân dễ bị hạ huyết áp và nên dùng liều khởi đầu thấp khoảng 0,5 mg ´ 2 lần/ ngày.
+ Người già: do kinh nghiệm về risperidone ở người già còn hạn chế và sự thải thuốc chậm hơn ở những người này, risperidone nên được dùng thận trọng cho đến khi có đủ kinh nghiệm. Liều risperidone nên tăng rất từ từ, bắt đầu bằng 0,5 mg ´ 2 lần/ ngày đến liều tối đa hàng ngày khoảng 3 mg. Cần lưu ý khả năng tích tụ thuốc.
+ Bệnh nhân suy thận: vì dược động và dược lực của risperidone thay đổi rất nhiều ở các bệnh nhân suy thận, ngay cả khi dùng liều duy nhất 1 mg và do hiện chưa có kinh nghiệm lâm sàng, liều thuốc chưa được xác định ở nhóm bệnh nhân này.
+ Từ các thuốc chống loạn tâm thần khác chuyển sang risperidone, khi có thể được: giảm từ từ các thuốc đã dùng và bắt đầu dùng risperidone. Trong mỗi trường hợp, nên rút ngắn tối đa thời gian chồng lắp. Đối với bệnh nhân đã dùng thuốc chống loạn thần có tác dụng kéo dài, nên bắt đầu risperidone vào đúng lần tiêm tới. Việc sử dụng các thuốc kháng Parkinson phải được đánh giá lại vào từng thời gian.
Xử trí quá liều:
Các trường hợp quá liều risperidone đã được báo cáo với các liều ước lượng giữa 20- 360 mg. Triệu chứng gồm buồn ngủ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và các triệu chứng rối loạn ngoại tháp. Trong 1 trường hợp (240 mg) có giảm Na và K huyết với QT kéo dài và phức hợp QRS giãn rộng trên ECG.
Xử trí quá liều:
Do không có thuốc giải độc chuyên biệt đối với risperidone, điều trị chủ yếu truyền các dung dịch huyết thanh để giải độc và nâng đỡ cơ thể.
Rửa dạ dày (sau khi đã đặt nội khí quản nếu bệnh nhân hôn mê) và cho than hoạt tính cùng thuốc tẩy.
Cần duy trì đường thở thông thương để đảm bảo sự cung cấp oxy đầy đủ và chống suy hô hấp.
Cần theo dõi tim mạch và ECG để phát hiện các loạn nhịp nếu có. Điều trị hạ huyết áp và trụy tuần hoàn bằng dịch truyền tĩnh mạch. Không nên dùng adrenaline.
d. Olanzapine (zyprexa):
Olanzapine là thuốc an thần không biệt định, đó là thienobenzodiazepine. Olanzapine có tác dụng tốt hơn nhiều so với thuốc an thần kinh cổ diển trong điều trị duy trì các hoang tưởng. Trong thực tế lâm sàng olanzapine có tác dụng rất tốt trên cả triệu chứng dương tính và âm tính trong khi hầu như không có tác dụng ngoại tháp, không gây giảm bạch cầu và hầu như không có nguy cơ gây rối loạn vận động muộn ở bệnh nhân dùng thuốc lâu dài. Chưa thấy báo cáo trường hợp nào bị hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) do dùng thuốc olanzapine. Do vậy khi điều trị bằng olanzapine không cần làm xét nghiệm công thức máu và điện tim. Đặc biệt olanzapine có tác dụng tốt cả với những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc an thần kinh cổ điển.
Điều trị TTPL cấp và mạn tính, kể cả các trường hợp đã kháng thuốc an thần kinh cổ điển.
Các bệnh loạn tâm thần khác bao gồm các triệu chứng dương tính hoặc các triệu chứng âm tính.
Thuốc cũng có kết quả tốt với các triệu chứng trầm cảm phối hợp trong TTPL.
3.4 Một số thuốc an thần kinh không biệt định khác:
Các thuốc này đều là những thuốc an thần kinh mới, được hấp thụ tốt ở đường tiêu hoá, kết hợp cao với protein và bị chuyển hoá, bất hoạt tại gan.
Chỉ định chung: điều trị bệnh TTPL (giai đoạn cấp tính và mạn tính). Các chỉ định khác bao gồm các trạng thái loạn tâm thần cấp tính. Các triệu chứng loạn tâm thần không được cải thiện ngay lập tức cần điều trị từ 2-6 tuần, sau đó cần điều trị duy trì lâu dài với liều thích hợp để tránh tái phát. Các thuốc này có hiệu quả cả trên triệu chứng âm tính và dương tính. Tuy nhiên các thuốc này được dung nạp tốt và an toàn cao. Vì vậy, chúng được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt.
Sertindole:
Thuộc nhóm imidazobidinone, có khả năng ức chế thụ cảm thể D1, D2, 5-HT2 và µ1 adrenergic.
Liều dùng từ 12-24 mg/ngày, thông thường dùng liều 20 mg/ngày.
Sertindole tốt hơn hẳn haloperidol trên cả triệu chứng dương tính và âm tính.
Sertindole không gây ra rối loạn ngoại tháp và không gây biến đổi huyết học, enzym hoặc điện tim.
Tác dụng phụ là gây tắc mũi, rối loạn cường dương, khô miệng, táo bón, buồn ngủ.
Seroquel:
Giống với olanzapine, sertindole, seroquel có tác dụng trên các triệu chứng loạn tâm thần và ít có nguy cơ gây rối loạn ngoại tháp.
Seroquel có tác dụng trên hệ thụ cảm thể D2 và 5-HT2.
Tác dụng phụ bao gồm mất ngủ, an dịu và rối loạn nhịp tim, giống như các thuốc an thần kinh không biệt định khác.
Seroquel không gây rối loạn prolactin, do vậy không gây rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa và bất lực.

PGS.TS Cao Tiến Đức – CNBM Nội Tâm thần

Ý kiến của bạn

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Hỗ trợ online Facebook